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Cavità di accesso passo dopo passo: trapanazione per materiale, imbocchi canalari, frese di Gates in 6 misure da 0,5 a 1,5 mm ed errori tipici nell'accesso.
La cavità di accesso è il percorso rettilineo attraverso la corona e il tetto della camera pulpare fino agli imbocchi canalari, e determina se tutti i canali vengono trovati e sagomati senza deviazioni. Si realizza in tre fasi: trapanazione con un diamante, rimozione completa del tetto pulpare ed evidenziazione degli imbocchi canalari con una piccola sfera al contrangolo. Le frese di Gates allargano poi la porzione coronale rettilinea del canale, prima che subentrino le lime.
La cavità di accesso primaria apre la cavità pulpare, la cavità di accesso secondaria rende rettilineo il percorso in ogni singolo canale. Nella fase primaria si attraversano smalto o restauro e si rimuove il tetto pulpare finché l'intero pavimento pulpare è visibile. Nella fase secondaria si eliminano sottosquadri e spalle di dentina all'imbocco del canale, affinché una lima scivoli senza piegarsi nel terzo apicale.
La tabella mostra entrambe le fasi con obiettivo, strumento e gambo.
| Fase | Obiettivo | Strumento | Gambo |
|---|---|---|---|
| Primaria: trapanazione | aprire smalto, dentina o corona | diamante, granata 390 | FG, 19 mm |
| Primaria: rimozione del tetto | rimuovere completamente il tetto pulpare | sfera diamantata 801L | FGXL, 25 mm |
| Secondaria: imbocchi canalari | liberare e svasare gli imbocchi | fresa per pulpa H191 | RA, 22 mm |
| Secondaria: allargamento coronale | accesso rettilineo al canale | fresa di Gates H180 | RA, 22 mm |
Per la trapanazione lo strumento si sceglie in base al materiale da attraversare per primo. Smalto e dentina si aprono con un diamante dell'assortimento frese diamantate per la clinica, la zirconia con un diamante a concentrazione di diamante maggiorata, una corona in metallo con uno strumento in carburo con taglio trasversale. Dopo aver attraversato il restauro passi a uno strumento nuovo per la dentina, perché un diamante consumato sulla ceramica produce nella dentina soprattutto calore.
La tabella associa a ogni materiale uno strumento dell'assortimento.
| Materiale | Strumento | Gambo, Ø | Indicazione |
|---|---|---|---|
| Smalto, dentina, composito | granata 390 in 4 grane | FG, 1,6 mm | da 6390 grossa a 390EF extra fine |
| Disilicato di litio, ceramica da rivestimento | granata 6390, grana 534 | FG, 1,6 mm | spray d'acqua abbondante |
| Cavità profonda nel molare | 6389, conica arrotondata con collo | FGXL, da 1,4 a 1,8 mm | grana 534 |
| Zirconia | rhodia granata ZR2390, 544R | FGL, 1,4 mm | lunghezza totale 21 mm |
| Titanio, leghe non preziose, acciaio inossidabile | carburo H4TR, taglio trasversale | FG, 1,2 e 1,4 mm | dal gruppo frese taglia-corone |
La granata rhodia appartiene alla serie frese diamantate per zirconia, dove è indicata per la trapanazione. Tutti gli strumenti per turbina della tabella sono omologati fino a 450.000 min⁻¹.
Tutti gli imbocchi canalari diventano visibili quando nessuna sporgenza di dentina copre più la vista sul pavimento pulpare. Una sfera diamantata a gambo lungo segue il contorno del tetto dall'interno verso l'esterno. Con 25 mm di lunghezza totale il gambo FGXL è 6 mm più lungo dell'FG standard, così la parte lavorante raggiunge il pavimento pulpare anche nei molari alti.
Il pavimento pulpare è più scuro delle pareti della cavità, gli imbocchi canalari si trovano nei punti di passaggio tra pavimento e parete. Nel molare superiore, per esempio sul dente 26, il secondo canale mesiovestibolare (MB2) viene facilmente trascurato. Si trova in posizione mesiopalatale rispetto al primo imbocco mesiovestibolare, per lo più sulla linea verso il canale palatale.
Gli imbocchi calcificati si liberano con la fresa per pulpa H191. È in acciaio inossidabile, ha gambo RA ed è disponibile in sei misure da 0,9 a 1,8 mm. A complemento sono adatte le frese a rosetta lunghe della versione 001L da 0,6 a 2,9 mm del gruppo frese a rosetta ed escavatori. Quando la fresa a rosetta è la scelta giusta per la carie lo spiega l'articolo Frese a rosetta ed escavatori a confronto.
La fresa di Gates, in termini tecnici fresa di Gates-Glidden, allarga a imbuto la porzione coronale rettilinea del canale e crea così un accesso rettilineo per le lime. La sua parte lavorante corta, a forma di fiamma, è montata su un collo lungo e sottile e porta una punta guida non tagliente. Il punto di rottura predeterminato si trova vicino al gambo, affinché uno strumento rotto possa essere recuperato dal canale.
La tabella mostra le sei misure della Gates-Glidden H180 del gruppo frese in carburo, tutte con gambo RA.
| Articolo | N. Gates | Misura ISO | Diametro |
|---|---|---|---|
| H180.204.005x006 | 1 | 005 | 0,5 mm |
| H180.204.007x006 | 2 | 007 | 0,7 mm |
| H180.204.009x006 | 3 | 009 | 0,9 mm |
| H180.204.011x006 | 4 | 011 | 1,1 mm |
| H180.204.013x006 | 5 | 013 | 1,3 mm |
| H180.204.015x006 | 6 | 015 | 1,5 mm |
Le misure aumentano di 0,2 mm ciascuna, la H180 è in acciaio inossidabile ed è fornita in confezione da 6 pezzi. L'indicazione di catalogo di 100.000 min⁻¹ è la velocità massima, non la velocità di lavoro. Le frese di Gates lavorano nella fascia bassa di velocità del contrangolo, senza pressione e solo nel tratto rettilineo del canale, mai all'interno della curvatura. Si inizia con la misura che si lascia introdurre passivamente.
Le frese di Gates-Glidden allargano l'imbocco del canale, le frese di Peeso preparano soprattutto lo spazio per il perno dopo l'otturazione canalare. La fresa di Peeso, detta anche Largo, ha una parte tagliente più lunga e quasi cilindrica e asporta dentina su una lunghezza maggiore.
La tabella mette a confronto i due strumenti.
| Caratteristica | Gates-Glidden | Peeso |
|---|---|---|
| Parte lavorante | corta, a forma di fiamma | lunga, quasi cilindrica |
| Compito principale | allargamento coronale, imbocco del canale | alloggiamento del perno, rimozione della guttaperca |
| Campo d'impiego | porzione coronale rettilinea del canale | porzione rettilinea del canale dopo l'otturazione |
| Rischio principale | rottura sotto pressione nella curvatura | perforazione laterale (stripping) con pareti sottili |
| Assortimento | H180, 6 misure, RA | non in assortimento |
La maggior parte dei problemi della sagomatura inizia con un accesso troppo piccolo o posizionato male.
La tabella riassume gli errori tipici, la loro conseguenza e come evitarli.
| Errore | Conseguenza | Prevenzione |
|---|---|---|
| Tetto pulpare non rimosso completamente | imbocchi coperti, tessuto residuo | sfera 801L con gambo FGXL |
| Accesso troppo piccolo | la lima viene deviata, rischio di rottura | realizzare la cavità di accesso secondaria |
| Troppo in profondità sul pavimento pulpare | perforazione nella forcazione | poca pressione, sfera al contrangolo |
| Gates portata nella curvatura | gradino, perforazione laterale (stripping), rottura | solo nella porzione rettilinea del canale |
| Diamante consumato sulla ceramica | calore, formazione di crepe | cambiare strumento dopo l'attraversamento |
Dopo la cavità di accesso e l'allargamento coronale, la sagomatura vera e propria è affidata alle lime endodontiche, oggi prevalentemente in nichel-titanio. I sistemi reciprocanti lavorano con un movimento alternato destra-sinistra e spesso con una sola lima, i sistemi a rotazione continua con una sequenza di lime coordinata. L'obiettivo è una forma canalare uniformemente conica come base per irrigazione e otturazione. Dopo l'otturazione canalare è altrettanto importante una chiusura coronale ermetica della cavità di accesso.
Gli strumenti rotanti vengono puliti, disinfettati e sterilizzati dopo ogni utilizzo, per le lime vale inoltre il numero limitato di impieghi. La procedura è descritta in Ricondizionamento degli strumenti: igiene e durata.
Tutti gli strumenti citati sono Swiss Made secondo ISO 13485, disponibili a magazzino e pronti per la spedizione in 48 ore. Si registri come cliente professionale e trovi i Suoi strumenti nello shop.
Uno strumento rotante per il contrangolo che allarga a imbuto la porzione coronale del canale prima della sagomatura con le lime. È disponibile in sei misure normalizzate: il numero 1 corrisponde a 0,5 mm e il numero 6 a 1,5 mm. Nel codice strumento rotatec la misura è indicata da 005 a 015.
Sulla sostanza dentale dura naturale è adatta una forma a granata diamantata con gambo FG. Per le corone in zirconia si usa un diamante a concentrazione di diamante maggiorata, per le corone in metallo uno strumento in carburo con taglio trasversale. Dopo aver attraversato la corona segue uno strumento nuovo per la dentina.
I molari superiori hanno per lo più tre radici con tre o quattro canali, il quarto è di regola l'MB2 nella radice mesiovestibolare. I molari inferiori hanno per lo più tre canali, due mesiali e uno distale, talvolta anche un secondo canale distale. I premolari hanno uno o due canali, raramente tre.
Il secondo molare inferiore ha per lo più tre canali, due nella radice mesiale e uno in quella distale. Più raramente si trovano solo due canali o, con radici fuse, una configurazione canalare a C. L'apertura viene quindi eseguita abbastanza ampia da poter vedere l'intero pavimento pulpare.
La fase primaria libera la camera pulpare e offre la visione d'insieme del pavimento pulpare. La fase secondaria corregge il percorso in ogni singolo canale rimuovendo le spalle di dentina all'imbocco. Solo allora la lima raggiunge la zona apicale senza precurvatura.
Le frese di Gates-Glidden si usano lentamente e senza pressione al contrangolo. L'indicazione di 100.000 min⁻¹ per la H180 è un limite massimo da non superare. La velocità di lavoro consigliata è indicata nelle istruzioni per l'uso.
La fresa di Gates-Glidden ha una testa corta e serve ad allargare l'imbocco del canale. La fresa di Peeso taglia su un tratto più lungo e si usa soprattutto per preparare l'alloggiamento del perno. Nelle radici a pareti sottili asporta più rapidamente troppa dentina.
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